건강검진 또는 위장 증상으로 병원을 찾으면 종종 위내시경 검사를 권유받습니다. 그리고 이 과정에서 위 용종이 발견돼 즉시 제거되는 경우도 많은데요. 검사 후 수납 단계에서 환자들이 가장 많이 묻는 질문이 바로 이겁니다.
👉 “이거 실비 청구 되나요?”
병원에서는 “건강검진이라 안 됩니다”라고 말하는 경우도 많지만 조건만 갖춰져 있다면 가능합니다. 그럼 위 용종제거가 실비보험 청구 대상이 되는지, 청구하려면 어떤 조건과 절차가 필요한지, 지금부터 하나씩 가장 정확한 정보로 설명드리겠습니다.
✅ 위 내시경 용종제거, 실비 청구 가능?
가장 중요한 건 건강검진 및 위내시경 중 용종 제거가 치료였는지 아닌지입니다. 실손의료보험, 즉 실비는 치료 목적의 진료에 대해서만 보장하기 때문에 단순히 “제거했다”는 사실만으로는 보험금 지급 여부가 결정되지 않습니다.
문제는 여기서부터입니다. 내시경을 한 이유가 단순 건강검진인지, 아니면 복통이나 위장 장애 등의 증상이 있어서였는지 초진 기록에 그 목적이 분명히 남아 있어야 보험사에서도 치료로 인식합니다.
환자가 아무 말 없이 “건강검진 받으러 왔어요”라고 하면, 설령 의사가 위내시경을 통해 용종을 제거했다 하더라도 보험사 기준에서는 예방적 처치로 간주되어 실비 적용이 거절될 수 있습니다.
✅ 실비 적용 가능한 조건은?
위내시경 용종제거 실비 청구가 가능하려면, 다음 조건들이 서류상으로 반드시 확인되어야 합니다.
① 증상 기반 내원
– 환자가 “복통”, “소화불량”, “속쓰림” 등 자각 증상을 말하며 병원에 왔고
– 이 증상을 이유로 위내시경 검사를 시행했다는 기록이 차트에 남아 있어야 합니다.
② 진단 목적 내시경
– 건강검진이 아닌, 의학적으로 필요한 진단이라는 전제가 중요합니다.
– 병원 접수 시 “검진”이 아닌 “증상 확인”으로 접수된 것이 중요합니다.
③ 질병 코드 포함
– 용종을 제거한 이후 의사가 발급해주는 진단서 또는 진료비 세부내역서에 ‘질병 코드’가 기재되어 있어야 합니다.
– 대표적인 예: D13, K29, K31 등 (양성 신생물, 위염, 기타 위장 질환 등)
④ 치료적 처치 기록
– 단순 조직검사가 아니라, 고주파 절제술, 전기 소작술, 클립 사용 등 실제 의료 처치가 이뤄졌다는 기록이 있어야 합니다. 이 부분은 진료비 세부내역서나 시술 확인서에서 확인 가능합니다.
✅ 병원에서 받아야 할 서류 정리
보험사에 실비 청구를 하기 위해, 병원에서 아래와 같은 서류들을 받아오셔야 합니다.
*진료비 영수증
*진료비 세부내역서 → 질병명, 질병코드, 처치 내역 포함
*진단서 또는 의사소견서 → 보험사에서 요구할 가능성 높음
*시술확인서 또는 수술확인서 (용종 제거 방법 명시된 문서)
*검사결과지 (조직검사 포함 시)
*본인 명의 통장사본 + 신분증 사본
진단서나 소견서 발급은 유료(보통 1~2만 원 수준)이며, 접수는 대부분 병원 원무과에서 담당합니다.
요청할 때는 이렇게 말하면 됩니다. “실손보험 청구용 서류 전부 부탁드립니다. 질병 코드 꼭 포함해주세요.”
✅ 실비 청구는 모바일로도 가능
요즘은 대부분의 보험사에서 앱 또는 웹사이트를 통한 청구를 지원하고 있습니다.
각사 청구 방법은 아래와 같습니다.
| 삼성화재 | 삼성화재 앱 → 보험금 청구 | 질병명 자동 인식 기능 탑재 |
| 현대해상 | Hi 앱 → 보험금 청구 | 단순 사진 업로드로 가능 |
| DB손보 | 프로미 앱 → 청구 | 3만 원 이하 간편 청구 지원 |
| KB손보 | MKB 앱 → 사진 업로드로 청구 | 시술코드 자동입력 기능 제공 |
위 용종 제거 관련하여 청구 서류는 사진으로 찍어 업로드하면 되며, 보통 청구 후 3~7일 내 보험금이 지급됩니다.
✅ 위 용종 제거 실비 안된다는 의미
간혹 병원에서 용종을 떼었다고 하더라도 “건강검진이라 실비 청구 안 됩니다”라고 단정 지어 말하는 경우가 있습니다. 하지만 이건 ‘현재 기록상으로는 청구 조건이 안 맞는다’는 의미지, 무조건 보험이 안 된다는 뜻이 아닙니다.
차트에 증상이 없고, 진단서에 질병 코드가 없으며, 시술 내역이 ‘조직검사’로만 기록되어 있다면 보험사가 인정할 수 없는 건 사실입니다. 그러나 이 모든 건 병원 측과 조율하여 수정 요청이 가능한 부분입니다. 소견서 재발급, 진단서 재작성, 시술내역 추가 등 보험사가 요청한 대로 문서를 준비하면 실제 보상 승인 사례는 매우 많습니다.
✔ 한마디로 위내시경 용종제거 실비 청구는 가능합니다. 단, 그 전제 조건은 단순히 용종을 제거했다는 사실이 아니라
의학적 필요성과 치료 목적이 문서로 명확히 남아 있는가입니다.
병원에서 필요한 서류를 요청하고, 보험사 앱으로 청구하는 과정은 사실 어렵지 않습니다.
진짜 중요한 건, 병원 처음 방문할 때부터 실비 청구를 염두에 둔 준비가 되어 있었느냐입니다. 증상 말하기, 진단서 요청하기, 질병 코드 확인하기 이 세 가지가 갖춰졌다면, 위내시경 용종제거 실비 청구는 문제없이 통과됩니다.
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